Die Honorierung der niedergelassenen Psychotherapeuten im Kalenderjahr1999 richtete sich bekanntlich nach Art. 11 PsychThG. Nachdem das Bundessozialgericht diese Vorschrift für verfassungsgemäß gehalten und festgestellt hatte, dass seine 10-Pfennig-Rechtsprechung auf 1999 nicht anwendbar sei (B 6 KA 21/02 R – Urteil vom 06.11.2002, bestätigt durch Kammerbeschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 30.04.2003 – 1 BvR 664/03), war die Luft hier prinzipiell heraus. Es kam nun nur noch darauf an, ob die KVen den Absatz 2 des Art. 11 auch korrekt umgesetzt hatten. Danach oblag es den Parteien des Gesamtvertrages (also den regionalen Kassenverbänden und der jeweiligen KV) für den Fall, dass der für die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen geltende Punktwert den für die Vergütung der Leistungen nach Kap. B II EBM geltenden durchschnittlichen rechnerischen Punktwert der beteiligten Krankenkassen um mehr als 10% unterschritt, geeignete Maßnahmen zur Begrenzung der Punktwertdifferenz zu treffen.

Diese Voraussetzung war schon nach Ansicht des SG Hannover (Urteil vom 12.05.2004 – S 16 KA 1034/00) im III. und IV. Quartal 1999 – jedenfalls bei den Primärkassen – erfüllt; die Punktwertdifferenz betrug knapp 25% bzw. knapp 15%. Die KV N sah dies jedoch anders und ging in die Berufung. Ihrer Meinung nach betraf Art. 11 Abs. 2 nur das Verhältnis zwischen KVen und Krankenkassen, so dass der einzelne Leistungserbringer aus dieser Norm sowieso keine Rechte herleiten könne. Aber selbst wenn doch, müsse man eine Gesamtbetrachtung über das ganze Jahr und über alle Kassenarten hinweg vornehmen, bei der dann deutlich werde, dass die Psychotherapeuten per Saldo mehr ausbezahlt bekommen hätten als nach Art. 11 Abs. 2 erforderlich gewesen wäre. Wir betonten demgegenüber, dass die Norm durchaus subjektive Rechte zugunsten der konkreten Leistungserbringer eröffne, indem sie eine feste Untergrenze für den Vergütungspunktwert festlege. Und die von der KV N vorgenommene „Jahresbetrachtung“, bei der Differenzen zum Vergleichspunktwert im III. und IV. Quartal mit den Vergleichspunktwert überschreitenden Beträgen im I. und II. Quartal verrechnet werden, sei angesichts des das Vertragsarztrecht prägenden Quartalsprinzips unstatthaft. Dem schloss sich das LSG Niedersachsen-Bremen im Urteil vom 26.09.2007 (L 3 KA 118/04) an und wies die Berufung der KV N zurück.

Das Urteil dürfte auch präjudizielle Bedeutung für unseren ebenfalls beim LSG Celle anhängigen Musterprozess für den Bereich der KV Bremen (L 3 KA 50/06) haben. Es ist allerdings noch nicht rechtskräftig, weil die KV N Revision einlegen kann (das BSG ist an die Revisionszulassung gebunden). Ob die KV N allerdings nach Kassel gehen wird, ist nicht sicher, weil es hier nur um den Primärkassenbereich in zwei Quartalen geht, das Nachvergütungsvolumen ggf. also relativ bescheiden ausfallen würde.

RA Holger Schildt
27.09.2007

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Heute wurde in Kassel die Sprungrevision der KV Baden-Württemberg gegen das Urteil des SG Reutlingen vom 10.05.2006 zur Frage des für probatorische Sitzungen zu zahlenden Punktwerts verhandelt. Der 6. Senat des BSG (Berichterstatter: Dr. Clemens) gab der Sprungrevision statt und änderte das erstinstanzliche Urteil entsprechend ab.

In der kurzen mündlichen Urteilsbegründung führte der Vorsitzende Dr. Engelmann aus, dass § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V, in dem die „angemessene Vergütung“ verankert ist, dem Wortlaut nach zwar nur von „zeitgebundenen“ Leistungen spreche. Aus der Gesetzesbegründung und den Protokollen der Beratungen des Gesund- heitsausschusses ergebe sich jedoch, dass der Gesetzgeber hier eindeutig (nur) im Auge hatte, die sog. 10-Pfennig-Rechtsprechung des BSG umzusetzen. Und die beschränkt die Verpflichtung der KVen, psychotherapeutische Leistungen mit dem Stützungspunktwert zu bezahlen, nach ständiger Entscheidungspraxis des Senats nun einmal auf Leistungen, die zeitgebunden und genehmigungspflichtig sind. Diese Vorgabe des Gesetzgebers sei vom Bewertungsausschuss in den seit 2000 ergangenen Beschlüssen zur Anwendung und Feststellung des Stützungspunktwertes auch korrekt umgesetzt worden. Der Gesetzgeber habe mittlerweile mehrfach Gelegenheit gehabt, seinen Auftrag an den Bewertungsausschuss zu ändern, wie er es zum Beispiel bei der Festlegung des begünstigten Personenkreises (Einbeziehung aller P-Fachärzte) ja auch getan habe; in diesem Punkt sei allerdings keine Gesetzesänderung erfolgt, so dass der Revision stattgegeben werden musste.

Angesichts der in früheren Jahren erfolgten Festlegungen des 6. Senats war mit diesem Urteil zu rechnen, eine Überraschung bedeutet es daher nicht. Im Endeffekt eröffnet es den Psychotherapeuten sogar einen kleinen, vielleicht auch größeren Lichtblick: Denn in der mündlichen Urteilsbegründung stellte der Vorsitzende durchaus klar, dass mit der Versagung des Stützungspunktwertes keinesfalls das Recht der KVen verbunden sei, den Punktwert für probatorische Sitzungen ins Bodenlose fallen zu lassen. Es handele sich hier um notwendige „Einstiegs- bzw. Zugangsleistungen“, deren Honorierung nicht so weit absinken dürfe, dass sie faktisch nicht mehr erbringbar seien.

Das ist eine sehr wichtige Feststellung! Man darf gespannt darauf sein, wie die präzisen Formulierungen des 6. Senats in den schriftlichen Entscheidungsgründen aussehen. Spätestens nach Veröffentlichung der Urteilsgründe werden die KVen dann ggf. dafür Sorge tragen müssen, dass der Punktwert für probatorische Sitzungen in etwa dem entspricht, was aus sonst im KV-Bereich (zum Beispiel der durchschnittliche Facharztpunktwert) bezahlt wird.

Auch für die Vergangenheit, also ab 2000, wird man sich dann ggf. auf dieses Urteil berufen dürfen. Voraussetzung ist allerdings, dass in den streitbefangenen Abrechnungsquartalen der Punktwert für probatorische Sitzungen exorbitant in den Keller gegangen war, zum Beispiel bei einem Cent lag. Eine Vergütung von ca. € 14,50 würde der Senat nach seinen heutigen Ausführungen sicherlich nicht akzeptieren. Aber wie gesagt, hier müssen wir das schriftliche Urteil abwarten.

Der Kläger war ein Mitglied der DPTV, die das Verfahren unterstützte. Rückblickend erwies es sich als „falscher Fall“, weil der Punktwert für probatorische Sitzungen in Baden-Württemberg in dem streitbefangenen Zeitraum „leider“ relativ hoch lag. Die jeweils engagierten Anwälte sollten in Parallelverfahren also genau hingucken, wie es seinerzeit in ihren Fällen um die Bewertung der probatorischen Sitzungen stand. Trotzdem hat das Verfahren uns, wie oben gesehen, vorangebracht. Zumal es auch deutlich machte, dass der Senat unbeirrt an seinem Modell der Berechnung des Punktwertes für genehmigungspflichtige Leistungen der Psychotherapeuten festzuhalten gedenkt.

RA Holger Schildt
29.08.2007
 

P.S.:
Die Revisionsverhandlungen in den Nachvergütungsverfahren, die den Zeitraum 2000 ff. betreffen, werden voraussichtlich nun doch nicht schon in diesem Dezember, sondern erst im ersten Quartal 2008 in Kassel verhandelt werden.

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Der Bundesgerichtshof (BGH) hat am 15.02.06 die Revision des von der DGPT unterstützten Musterklägers gegen das Urteil des Oberlandesgerichts Celle vom 05.08.04 zurückgewiesen. In der mündlichen Verhandlung hatte der Vorsitzende des IV. Senat bereits angedeutet, dass der Senat trotz der Gleichstellung der Psychologischen Psychotherapeuten im PsychThG keine Veranlassung sehe, von seiner 1991 getroffenen Entscheidung zur Tarifklausel der Landeskrankenhilfe, die psychotherapeutische Behandlungen ausschließlich durch Ärzte zulässt, abzuweichen. Bereits damals hatte der BGH ausgeführt, dass ein Versicherungsunternehmen derartige Klausel verwenden dürfe. Der Versicherungsnehmer sei frei, eine andere Versicherungsgesellschaft zu wählen, die Behandlungen auf dem Gebiet der Psychotherapie nicht auf bestimmte Behandler eingrenze. Offenbar hat das von uns u. a. vorgetragene Argument, wenn man schon die freie Arztwahl so einschränke, wie dies die Landeskrankenhilfe tue, müsse es dafür einen wichtigen Grund geben, der aber seit Geltung des PsychThG (Gleichstellung der Psychologischen Psychotherapeuten mit den Ärzten) nicht (mehr) erkennbar sei, den BGH im  Ergebnis nicht überzeugt. Das schriftliche Urteil wird in 6 bis 8 Wochen erwartet.

22. Februar 2006
RAin Birgitta Lochner

Wir führen ein Musterverfahren für ein DGPT-Mitglied im Saarland, in welchem sich das Sozialgericht für das Saarland mit einer ab 01.07.2003 geltenden HVM-Bestimmung auseinandersetzen musste, die u.a. eine Punktzahl-Obergrenze auf Basis des entsprechenden Vorjahresquartals (im entschiedenen Fall auf Basis III/02, IV/02 und I/03) für die Leistungen des betroffenen Psychologischen Psychotherapeuten vorsah. Das Sozialgericht für das Saarland hat mit Urteil vom 17. Mai 2006 (Az: S 2 KA 104/04) entschieden, dass die entsprechende Vorschrift des HVM rechtswidrig ist. Es gab damit dem Kläger Recht und hob die Honorarbescheide für die Quartale III/03, IV/03, I/04 und die Entscheidung über den Antrag auf Erhöhung der Leistungsobergrenze für diese Quartale auf; es verurteilte die KV Saarland, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Der HVM der KV Saarland sah im maßgeblichen Zeitraum eine doppelte Begrenzung der Vergütung der Psychotherapeuten vor. Zum einen wurde für die Arztgruppe der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte, Ärzte für Psychotherapeutische Medizin, Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ein Honorarkontingent gebildet, das (nur) den an diese Arztgruppe gezahlte Honorarbeträgen des Vorjahresquartals entsprach. Zum anderen durfte der Leistungsbedarf des jeweiligen Psychotherapeuten seinen anerkannten Leistungsbedarf des Vorjahresquartals (III. bzw. IV. Quartal 2002) nicht überschreiten (Leistungsobergrenze). Diese doppelte Leistungsbegrenzung akzeptierte das Sozialgericht nicht, weil es den Psychotherapeuten nicht ermögliche, den durchschnittlichen Gewinn der maßgeblichen ärztlichen Vergleichsgruppe – nach Auffassung des Gerichts die Nervenärzte – zu erreichen.

In den soeben eingegangenen schriftlichen Urteilsgründen verweist das Sozialgericht auf die vom Bundessozialgericht (BSG) herausgearbeiteten Grundsätze zur verteilungsgerechten Honorierung der ausschließlich oder überwiegend psychotherapeutisch tätigen Ärzte. Insbesondere im Urteil vom 28.01.2004 habe das BSG darauf hingewiesen, dass ab 01.01.2002 Vergleichsmaßstab für die Berechnung nur der Durchschnittsüberschuss anderer fachärztlicher Arztgruppen im unteren Einkommensbereich sein könne; dabei sei ein Rückgriff auf die Arztgruppe der Nervenärzte nahe liegend, weil deren Leistungsspektrum mit dem der Psychotherapeuten vergleichbar sei. Aus einem anderen Verfahren sei für den Bereich der KV Saarland auch für die maßgeblichen Abrechnungszeiträume bekannt, dass eine durchschnittliche Praxis in dieser Vergleichsgruppe (Nervenärzte) einen Jahresgewinn von ca. € 76.500 erziele und damit fast genau den Werten entspreche, die das BSG in seinem Urteil vom 25.08.1999 für diese Arztgruppe ermittelt habe. Somit ergebe sich, dass dem Grundsatz der Verteilungsgerechtigkeit nur dann entsprochen werde, wenn dem Psychotherapeuten ermöglicht werde, bei Vollauslastung seiner Praxis einen Jahresüberschuss wie eine durchschnittlich nervenärztliche Praxis im gleichen Abrechnungszeitraum zu erreichen.

Im vorliegenden Falle werde dies durch die HVM-Regelung der Beklagen verhindert. Für den Kläger gelte in den maßgeblichen Quartalen eine Leistungsobergrenze von jeweils unter 400.000 Punkten. Damit erfolge seitens der Beklagten eine Limitierung der abrechenbaren und zu honorierenden Leistungen in einem Maße, welches es dem Kläger von vornherein unmöglich mache, den durchschnittlichen Jahresüberschuss einer nervenärztlichen Praxis zu erzielen. Rechtsfehlerfrei könnte die Beklagte erst dann eine Leistungsbegrenzung gegenüber dem Kläger durchsetzen, wenn dieser mit dem von ihm angeforderten Punkten unter weiterer Beachtung der von der Beklagten zur Auszahlung gebrachten Punktwerte den Durchschnittsumsatz einer nervenärztlichen Praxis erreiche. Aus diesem Grunde verböten sich für den Kläger bzw. die Fachgruppe der Psychologischen Psychotherapeuten leistungsbegrenzende Bestimmungen, wie sie in (diesem) HVM vorgesehen seien. Das Sozialgericht ließ auch den Hinweis der Beklagten auf den Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 19.12.2002, an dem sie, die KV Saarland, gebunden sei, nicht gelten (der Beschluss legte in Teil B Ziff. 1.1 mit Wirkung ab 01.07.2003 fest, dass der anerkannte Leistungsbedarf in Punkten aller abrechenbaren Vertragsärzte je Arztgruppe im dritten und vierten Quartal 2003 den der entsprechenden Quartale des Vorjahres um nicht mehr als 5% überschreiten durfte). Derartige Regelungen dürften eben nicht dazu führen, dass die Mitglieder der Fachgruppe der Psychotherapeuten dahingehend begrenzt würden, dass ihnen die Möglichkeit eines Heranwachsens auf das durchschnittliche Ergebnis nervenärztlicher Praxen genommen würde.

Schließlich komme es aus vorgenannten Gründen auch nicht darauf an, dass der Kläger in den streitigen Quartalen jeweils über dem Fachgruppendurchschnitt abgerechnet habe. Im Saarland läge der durchschnittliche Umsatz der Fachgruppe der PP deutlich unter dem, der bei einer voll ausgelasteten vertragspsychotherapeutischen Praxis erzielt werden könne, weil offenbar viele PP nur im untergeordneten Umfang zu Lasten der GKV psychotherapeutisch tätig seien. Deshalb könne der Fachgruppendurchschnitt dieser Fachgruppe nicht maßgeblich sein.

Fazit:
Wir (B.L.) hatten im Verfahren vorrangig den Standpunkt vertreten, dass die laut BSG und Bewertungsausschuss für den Mindestpunktwert maßgebliche Quartalsgrenze von 561.150 Punkten durch Regelungen im HVM / HVV generell nicht unterschritten werden dürfe. So weit wollte das Sozialgericht zwar nicht gehen. In den meisten KV-Bereichen wird aber der Vergleich z.B. mit der Fachgruppe der Nervenärzte oder anderen „sachgerechten“ Fachgruppen dazu führen, dass weitergehende Leistungsbegrenzungen rechtswidrig sind.

Wir sind gespannt, ob das Urteil rechtskräftig wird oder die KV Berufung gegen das Urteil einlegen wird.

Urteil SG Saarland im PDF-Format

RAin Birgitta Lochner
23. 06. 2006